INSCHRIJFFORMULIER 'BACK IN SHAPE' [12 WEKEN]

Dhr.Mevr.

ZORGVERZEKERAAR

Vul de gegevens van uw zorgverzekeraar in, zodat wij deze op uw factuur kunnen vermelden.
Deze factuur heeft u nodig om de (eventuele) vergoeding te kunnen declareren bij uw zorgverzekeraar

Intakegesprek

Geef hieronder aan naar welk dagdeel uw voorkeur uitgaat. U kunt meerdere opties aanvinken.

Ochtend
Middag

U heeft een abonnement bij Groepsles Schuytgraaf

Ben je al lid van Groepsles Schuytgraaf? Dan worden de huidige abonnementskosten in mindering gebracht.

Lid van Groepsles Schuytgraaf?
Ja
Nee

Pakket

Back in Shape incl. onbeperkt groepslessen (€ 345,= / € 115,= per maand)
Back in Shape incl. 1x per week Small Group Training (€ 487,= / € 162,33 per maand)
Back in Shape incl. 2x per week Small Group Training (€ 547,= / € 182,33 per maand)
Back in Shape incl. 3x per week Small Group Training (€ 578,= / € 192,67 per maand)
onbeperkt groepslessen bij Small Group Training (€ 59,95 / € 19,98 per maand)

Betaling

Let op: de betaling dient voor het intakegesprek te zijn voldaan. Indien u in termijnen betaald, dan betaald u elke maand vooraf.

Wilt u betalen in termijnen of in 1x?

betaling per maand
Betaling in 1x

Hoe wilt u de betaling doen?

Per bankoverschrijving/iDeal
Automatische incasso

Ik geef toestemming voor de doorlopende SEPA-incasso machtiging

Algemene Voorwaarden

Voor het 'Back in Shape' programma zijn de algemene voorwaarden van Gewichtsconsulent Schuytgraaf van toepassing.

Ik ben op de hoogte van de algemene voorwaarden en ga hiermee akkoord